菏泽市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度做好重特大疾病医疗救助工作意见的通知

菏政办发〔2016〕17号

各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：
　　市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市保险行业协会《关于进一步完善医疗救助制度做好重特大疾病医疗救助工作的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

菏泽市人民政府办公室
2016年6月30日

关于进一步完善医疗救助制度做好重特大疾病医疗救助工作的意见
市民政局 市财政局 市人力资源和社会保障局
市卫生和计划生育委员会 市保险行业协会

　　为进一步完善医疗救助制度，做好重特大疾病医疗救助工作，根据《国务院办公厅转发民政部等部门〈关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见〉的通知》（国办发〔2015〕30号）、《山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门〈关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见〉的通知》（鲁政办发〔2015〕54号）和《菏泽市人民政府关于进一步做好最低生活保障工作完善社会救助体系的意见》（菏政发〔2014〕9号），提出以下意见。
　　一、完善医疗救助制度
　　（一）整合城乡医疗救助。
　　按照“权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平”的原则，将“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”整合为“城乡医疗救助基金专账”，根据资金筹集情况、城乡居民医疗费用、家庭困难程度、个人负担能力和获取的医疗补偿、政府救助和社会帮扶等因素，给予统一科学合理的医疗救助。
　　（二）明确医疗救助对象。
　　1.重点救助对象：特困供养人员、低保家庭成员，重病、重残儿童。
　　2.低收入救助对象：家庭当年人均可支配收入在低保标准1—1.5倍的范围内低保边缘家庭成员；家庭当年人均可支配收入（申请救助之日起前1年）低于当地政府公布的城乡居民人均可支配收入、家庭财产总额（除家庭居住唯一房产外的房产、机动车辆、存款、证券等）符合当地城乡低保申请家庭经济状况认定标准家庭中的老年人、未成年人、重度残疾成年人和重病成年患者。
　　3.因病致贫家庭重病患者：家庭当年可支配收入（申请救助之日起前1年）扣除家庭个人自负医疗费用后，月人均可支配收入低于低保边缘家庭认定标准、且家庭财产（除家庭居住唯一房产外的房产、机动车辆、存款、证券等）符合当地城乡低保申请家庭经济状况认定标准支出型贫困家庭的重病患者。
　　4.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
　　为最大限度帮助贫困群众解决治病困难，市、县区民政部门可根据中央脱贫攻坚工作要求、医疗救助资金筹措使用情况，适当扩大低收入人员和因病致贫家庭重病患者认定救助范围。
　　（三）规范医疗救助范围。
　　医疗救助范围与基本医疗保险保障范围和大病保险报销范围相衔接，原则上参照基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、医疗保险诊疗目录、医疗服务设施项目范围执行。
　　实施医疗救助具体范围应是医疗救助对象一个医疗年度内在医疗救助定点医疗机构就医发生的符合当地基本医疗保险、大病保险医疗目录范围，经基本医疗保险、城乡大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销、慈善救助、社会帮扶救助（捐助）支付后，个人及其家庭难以承担的自负医疗费用。对不符合基本医疗保险、大病保险用药范围、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的个人自负医疗费用，原则上不给予救助。
　　救助时限参照基本医疗保险报销时限，当年的医疗费用当年救助，对超过救助时限的医疗费用，一般不予救助。医疗救助对象一年内多次住院发生符合规定的个人自负医疗费用可合并在年底或下一年第一季度实施救助；上年度第四季度发生的或非个人原因上年度没有纳入救助符合规定的个人自负医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助。 
　　（四）完善医疗救助内容和救助标准。
　　1.资助参保。为保障特困供养人员和低保对象获得基本医疗保险服务，对重点救助对象参加居民基本医疗保险个人缴费部分进行补贴，特困供养人员由县级财政部门给予全额资助，最低生活保障人员等其他重点救助对象由县级财政部门给予不低于30%的定额资助。
　　2.门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、自负费用较高重点救助对象的医疗费用。慢性病病种参照基本医疗保险确定的职工医保特慢性病病种和居民医保慢性病、门诊大病病种执行。
　　（1）集中供养特困人员，不受上述慢性病病种限制，其门诊医疗费用，全额救助；分散供养特困人员，门诊救助医疗费用按照80%的比例救助，年最高救助限额2000元。
　　（2）低保对象的门诊医疗费用，500元以下的不予救助；500元以上（含500元）的，按70%的比例救助，年最高救助限额2000元。
　　（3）低收入家庭或因病致贫家庭尿毒症、血友病、器官移植等重特大疾病患者的门诊医疗费用，1000元以下的，不予救助；1000元以上（含1000元）的，按10%的比例救助，年最高救助限额1000元。
　　3.基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。对普通疾病患者和重特大疾病患者住院期间发生的符合医疗救助规定的医疗费用，根据不同对象实施分类分段按比例救助。
　　（1）重点救助对象，不设救助起付线；集中供养的特困人员不设救助比例和年度最高救助限额；分散供养特困人员、低保对象和其他重点救助对象，按不低于70%的比例给予救助，年最高救助限额7万元。
　　对重点救助对象到市以外就医或因特殊原因没有参加基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用，按40%的比例给予医疗救助。      
　　（2）低收入人员：2万元以下的，不予救助；2万元（含2万元，以下同）—5万元的，按10%的比例救助；5万元—10万元的，按15%的比例救助；15万元—20万元的，按20%的比例救助；20万元以上的按25%的比例救助。视家庭困难程度，年救助最高限额6万元。
　　（3）因病致贫家庭重病患者：3万元以下的，不予救助；3万元（含3万元，以下同）—10万元的，按10%的比例救助；10万元—20万元的，按15%的比例救助；20万元以上的按20%的比例救助。视家庭困难程度，年最高救助限额5万元。
　　对于低收入人员和因病致贫困难家庭重病患者，市、县区民政部门可以适当降低救助起付线，提高救助比例。
　　4.单病种救助。为发挥制度的托底扶贫作用，对少数罕见病、疑难病、精神病、已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，市、县区民政部门可采取按病种付费等方式实施单病种救助，也可联合慈善等部门，实施综合医疗救助。单病种救助具体救助办法由市、县区民政部门制定。
　　给予其他医疗救助的，不再给予单病种救助，纳入单病种救助的，也不再给予其他医疗救助。
　　5.医疗费用减免和疾病应急救助。各级基本医疗保险定点医疗医院应当对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等给予不低于80%的比例优惠减免。对身份不明、无力支付急救费用的急重危伤病患者，定点医疗机构应采取先救治后付费的办法给予及时救治，符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付。
　　6.建立医疗救助绿色通道。各级人民政府应建立健全重特大疾病应急处置机制，完善救助绿色通道。为防止冲击道德底线和心理底线事件发生，各级社会救助工作领导小组对于面临生存危急的重大急险疾病、突发性危重疾病或经过政府批准的重特大疾病急难救助事项，且救助对象因特殊原因确实无力住院治疗或者住院期间医疗费用难以负担的，应充分发挥疾病应急救助、医疗救助、临时救助制度合力，实施医前、医中救助或急难一次性临时救助，以确保人民群众的生存危急得到缓解。 
　　急难一次性临时救助要在扣除各种医疗保险、社会救助和其他社会帮困资金后，视家庭困难程度确定救助金额。一次性救助最高不超过8000元。
　　同一救助对象在一个救助年度内获取的疾病应急救助、医疗救助、急难临时性救助，累计救助金额不超过本类人员年度最高救助限额。
　　二、加强制度衔接
　　医疗救助是最后的网底保障，救助对象的医疗费用应纳入人力资源和社会保障部门基本医疗保险、商业保险部门大病保险报销、补偿，且在综合考虑医疗救助对象花费数额、各项保险补偿金额、社会各界捐助帮扶情况下，实施救助。各级民政、财政、人力资源和社会保障、卫生和计生、保险监管等部门要加强协作配合，全面做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得基本医疗保险补偿、商业保险大病补偿和医疗救助。要加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，通过救助绿色通道将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同人力资源和社会保障部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
　　三、健全工作机制
　　（一）健全筹资机制。
　　各级人民政府是医疗救助的责任主体。各级人民政府应以底线思维，按照兜底扶贫、应救尽救、应助尽助的原则，建立健全财政安排为主、福彩公益金和社会捐助为补充，稳定、规范、多渠道的医疗救助资金筹集机制。为防止各类冲击道德底线和心理底线事件发生，各级政府应以维护人民群众生存权、健康权，确保一方平安为目标，按照国务院、省政府文件规定和菏政发〔2014〕9号文件的要求，安排医疗救助资金年度预算。重特大疾病患者面临着生存危急，各级政府应按照每人每年1—1.5元的标准，安排年度财政预算，建立重特大疾病基金，并随着经济社会发展、财政保障能力的提高，建立健全医疗救助资金自然增长机制，确保医疗救助筹资标准不断提高，群众生存危急切实得到缓解。为弥补政府预算资金不足，市、县区可提取一定比例的福利彩票公益金或慈善捐助资金用于医疗救助。要积极鼓励和引导社会力量通过捐赠参与医疗救助工作，推动人民群众就医困难不断得到解决。 
　　（二）健全“一站式”即时结算机制。
　　市、县区民政部门要全面结合基本医疗保险的“一站式”结算系统、商业保险“一站式”结算系统，建立完善的医疗救助“一站式”结算系统，确保重点救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后符合救助条件的个人负担医疗费用，直接得到救助；要切实落实好医疗救助“一站式”结算系统与基本医疗保险的“一站式”结算系统、商业保险部门“一站式”结算系统无缝对接，全面达到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，真正实现三方“一站式”信息交换和即时结算。要结合医疗保险异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病异地就医管理机制。
　　（三）健全救助服务监管机制。
　　民政部门要完善救助档案管理，健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则，确定医疗救助定点医疗机构。要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务规范及双方责任义务，并会同财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为、工作质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对定点医疗机构不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；对弄虚作假、违反规定借机搭车骗取救助，或违反合作协议、不按规定提供医疗救助服务、造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，并取消医疗救助定点医疗资格，在医疗救助资金中予以扣还，依法追究单位和个人责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对出具虚假证明材料的单位和个人，应将有关信息记入征信系统。
　　（四）健全社会力量参与的衔接机制。
　　各县区要加强医疗救助与社会力量参与的衔接配合，形成对政府救助的有效补充。要全面落实国家有关社会力量参与救助的财税优惠、费用减免等政策规定，积极支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资等形式，参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助工作。要注重发挥慈善和社会力量的优势，为困难群众提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护、扶慰等形式多样的慈善医疗服务和精神慰藉，帮助困难群众减轻医疗负担、缓解身心压力；要积极搭建信息共享平台，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力，最大限度地防止出现冲击心理底线和道德底线的事件。
　　四、加强组织领导
　　医疗救助实行各级人民政府负责制。各县区人民政府要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，强化医疗救助的管理责任落实、资金保障落实，加强督促检查。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要专题研究解决措施，严防不测事件发生。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。要将医疗救助作为底线民生保障工作的重要内容纳入政府政绩考核，不断促进救助制度的落实。
　　各级民政部门承担医疗救助的综合管理职能，要根据上年度救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，及时报同级人民政府及同级财政部门；要牵头做好医疗救助方案设计、政策调整、优惠措施落实和相关制度衔接等工作，加强与财政、人力资源和社会保障、卫生和计生、保险监管等部门的协调配合，切实发挥好制度合力以及医疗救助救急难作用。各县区财政部门要落实好资金预算和工作经费，加强对资金拨付和管理使用情况的监督检查，确保救助资金使用效益。市级财政应安排专项医疗救助资金和重特大疾病救助资金，用于市属部门、单位困难居民的医疗救助、重特大疾病救助，并根据县区财力状况、财政投入、医疗救助工作开展情况，对困难县区给予适当补助。人力资源和社会保障部门要配合民政部门做好居民参保、医疗救助“一站式”平台建设，全面加强对定点医疗机构的监督管理；卫生和计生部门要健全疾病应急救助制度，全面落实好重点救助对象的优惠政策，规范定点医疗机构的医疗服务，控制医疗费用不合理支出，确保医疗救助政策落实、制度规范。
　　本意见自2016年7月1日起实施，原《菏泽市城乡医疗救助办法》规定与此意见不一致的，按此意见规定执行。