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城乡居民医疗保险待遇政策提纲(2018)
时间:2018-08-07    点击:

一、居民医疗保险享受哪些医疗保险待遇?

(一)住院医疗待遇。住院起付标准一、二、三级医院分别为200元、500元、700元,一个医疗年度内第二次住院的分别降低100元,第三次住院的不再设起付标准。起付标准以上至最高支付限额以下合规的住院医疗费用,基金支付比例为一、二、三级医院分别为85%、70%、60%。(经过认定,符合居民基本医疗保险的意外伤害事故,所发生的住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,在普通疾病住院报销比例的基础上分别降低15个百分点。)

(二)门诊医疗待遇。包括普通门诊、门诊慢性病、门诊大病。

1、普通门诊统筹:普通门诊统筹基金支付比例为50%、不设起付线,一个医疗年度内,年度支付限额为每人每年100元(含一般诊疗费),当年度用不完的,可结转下年度继续使用,与下年度支付限额累加计算。参保居民下年度中断缴费的,个人年度统筹金余额不再结转使用。同时,自2016年起,普通门诊统筹实行县区域管理,参保居民在本县区域范围内的各基层定点医疗机构就医不再签约,自愿选择门诊定点医疗机构看病就医。

2、门诊慢性病:包括高血压病(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神疾病)、冠心病(非隐匿型)、Ⅱ型糖尿病(合并发症)、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)、苯丙酮尿症13种病种;起付标准为300元,300元以上(不含300元)的统筹基金支付比例为60%;年最高支付限额每人每年1500元,超限额部分进入大病保险补助范围。

3、门诊大病:门诊大病病种有10种。恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植(肝、肾抗排异治疗)、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、艾滋病机会性感染。符合政策规定的门诊大病医疗费用起付标准为300元,300元以上(不含300元)的门诊统筹基金支付比例为70%。其中,一个年度内,恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、爱滋病机会性感染5种大病每年门诊最高支付限额为10000元;白血病、再生障碍性贫血2种大病每年门诊最高支付限额为50000元。血液透析、器官移植、血友病:血液透析、器官移植门诊治疗发生的医疗费用,不设起付线,按谈判确定收费标准的70%报销;一个医疗年度内,门诊和住院医疗费用合并计算最高支付限额为15万元,超过15万元由大病保险给予补助。

(三)最高支付限额。一个医疗年度内,居民医疗保险最高支付15万元。

(四)大病保险(大病“二次报销”)。城乡居民大病保险,是在城乡居民基本医疗保障的基础上,对参保居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项政策,也就是通常所说的大病“二次报销”。大病保险资金从城乡居民医疗保险基金中划拨,个人不再另外缴费。大病保险由商业保险机构承办,全省统一补偿政策。2015年度省招标确定的补偿政策为:个人负担的合规费用1.2万元以下的部分不补偿;1.2万元以上、10万元以下的部分补偿50%;10万元以上、20万元以下的部分补偿60%;20万元以上、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高补偿40万元。

(五)大额医疗费用补助(大额“三次报销”)。为更好地解决参保居民因病致贫、因病返贫问题,经市政府研究决定,自2016年起,在基本医疗保险和大病保险的基础上建立居民大额医疗费用补助制度。大额医疗费用补助资金按每人每年3元筹集,列入同级财政年度预算,个人不需另外缴费,补助对象为所有参加居民医疗保险且连续缴费的居民。补助比例:一个医疗年度内,符合大病保险政策规定个人负担的合规医疗费用,10万元以下的部分,大病保险补偿后,不再予以补助;10万元以上、20万元以下的部分,大病保险补偿后,其剩余部分再给予30%的补助;20万元以上的部分,大病保险补偿后,其剩余部分再给予50%的补助。一个医疗年度内,最高补助限额为20万元。

基本医疗保险、大病保险、大额医疗费用补助三项合计,一个医疗年度内,参加居民医疗保险且连续缴费的居民最高可报销75万元。

二、参保居民就医、转诊要办理哪些手续?

(一)参保居民在统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证或户口本(仅限未满6周岁的儿童)在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理登记手续。

(二)符合条件的确需到异地就医的,按照先省内后省外的原则逐级转诊,并到县内定点医院医保科办理备案手续,未办理备案手续的不予报销;

(三)在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全市统一报销政策;在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全省统一报销政策。在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高10个百分点;在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高15个百分点。

三、居民医疗费如何报销?

(一)在统筹区内定点医疗机构、区外市内和市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销。

(二)在省外定点医疗机构或者未联网的省内定点医疗机构就医后,参保居民须持转诊审批表、住院病历复印件、费用汇总清单、住院发票原件、本人银行卡复印件、身份证或户口本等资料到辖区人社所办理报销手续。

                                                                    东明县医疗保险事业处